КАШЕЛЬ

Глава 15. КАШЕЛЬ

Кашель — наиболее характерный симптом респираторных заболеваний. Он представляет собой важный механизм защиты дыхательных путей. Чаще всего кашель проходит без специального лечения и не причиняет много неприятностей.

Существует и так называемый привычный кашель, или же затянувшийся. Начинается, как правило, при инфицировании верхних дыхательных путей, потом они выздоравливают, проходит и легочная патология, причин для кашля больше нет, а пациент продолжает кашлять. Это состояние известно также под названием «психогенный кашель». Но на практике лучше пользоваться термином «привычный», поскольку у большинства детей с привычным кашлем серьезные эмоциональные проблемы отсутствуют.

Однако в ряде случаев кашель свидетельствует о серьезных скрытых заболеваниях, при которых требуется неотложная врачебная помощь. Например, когда кашель сильный, продолжительный или сопровождается кровохарканьем.

Врач должен тщательно изучить случай болезни, сопровождающийся кашлем, выяснить все обстоятельства, включая данные о семье, окружении и вредных воздействиях.

Физикальное обследование

Информацию о природе и причине кашля получают с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

По характеру кашля можно судить о вызвавшем его заболевании. Если попросить ребенка несколько раз сделать глубокий вдох и резкий выдох, то это вызовет кашлевой рефлекс. Потливость, поверхностное дыхание, синюшность свидетельствуют о нарушении дыхания по типу астмы с кашлевым синдромом.

При клиническом физикальном обследовании нужно тщательно проверить нос, горло и уши, а также шейные железы, обратить внимание на форму грудной клетки. Очень важно провести перкуссию, пальпацию и аускультацию.

Оценить состояние пациента при хроническом кашле помогает лабораторное обследование. Анализы крови и мокроты дают важные сведения относительно причины кашля. Если первоначальные анализы не выявили причину, показаны специальные методы диагностики: иммунологические исследования и определение аллергического статуса пациента, визуализацияпридаточных пазух носа, пищевода, тесты на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, специальные микробиологические исследования, исследования морфологии и функционирования ресничного эпителия, бронхоскопия.

Основываясь на данных анамнеза и физикального обследования, принимая во внимание характер кашля и мокроты, уже нетрудно определить специфические причины болезни.

Причины кашля

Наиболее частой причиной кашля является инфекционное поражение верхних и нижних дыхательных путей. При инфицировании верхних дыхательных путей развиваются фарингит, синусит, трахеит, ринит и пр. Инфекция нижних дыхательных путей может вызвать бронхит, пневмонию, абсцесс, эмпиему и пр. Причиной кашля также могут быть аспирация инородного тела и желудочно-пищеводный рефлюкс.

Анатомические дефекты, хотя и редко, также могут служить причиной кашля у детей. Поэтому при длительности кашля более 2-3 недель следует провести соответствующее обследование ребенка.

Хронический кашель может быть также следствием пассивного курения (табак, марихуана), хотя эта причина большинством педиатров не принимается во внимание. Кроме того, вызвать у детей кашель могут аспирин, аэрозольные антибиотики, бронходилататоры, бета-адреноблокаторы и т. д.

Особо следует отметить причины рецидивирующего кашля:

– повышенная бронхиальная реактивность, включая бронхиальную астму;

– аспирационный синдром;

– часто повторяющееся инфицирование дыхательных путей;

– идиопатический легочный гемосидероз.

Назовем также причины продолжительного кашля:

– постинфекционная гиперчувствительность кашлевых рецепторов;

– реактивные заболевания дыхательных путей (астма), астматический бронхит;

– хронический синусит или же бронхит вследствие хронического инфицирования;

– бронхостаз;

– аспирация инородного тела;

– рецидивирующая аспирация вследствие дефектов глотки, наличия трахеопищеводной фистулы;

– желудочно-пищеводный рефлюкс;

– синдром коклюша;

– сдавливание извне трахеобронхиального отдела (сосудистое кольцо, новообразование, лимфатический узел, легочная киста);

– размягчение трахеи, бронхов;

– эндотрахеальные или эндобронхиальные опухоли;

– эндобронхиальный туберкулез;

– вдыхание раздражающих веществ, включая табачный дым;

– раздражение наружного слухового прохода.

Характер и тип кашля

Тип и характер кашля часто определяют его клиническую сущность. Ниже приведены некоторые параллели между характером кашля и причиной болезни.

Характер мокроты

Прозрачная слизистая мокрота чаще всего сопровождает аллергические реакции, астматический бронхит. Мутная (гнойная) мокрота свидетельствует об инфицировании дыхательных путей; вязкая, тянущаяся — об астматическом процессе, при котором увеличивается число эозинофилов. Мокрота с большим количеством гноя характерна для бронхоэктазов. Зловонная мокрота бывает при анаэробной инфекции в легких. При кистозном фиброзе мокрота, даже если она гнойная, редко имеет неприятный запах.

Нередко в мокроте встречаются кровянистые прожилки. Небольшое их присутствие не должно вызывать беспокойства, вообще появление таких прожилок объясняется инфицированием дыхательных путей, присутствием инородного тела, врожденными дефектами, травмой, опухолями, коагулопатией (нарушением свертываемости крови), носовым кровотечением и т. д.

Лечение

Тщательное изучение случая болезни помогает собрать все необходимые сведения о кашле: его появлении, продолжительности, характере, модальностях и сопровождающих симптомах. Все это образует совокупную картину кашля, которую необходимо учитывать при выборе подобного лекарства. Оно способно быстро устранить кашель, но если он рецидивирует и при этом упорный, то показано конституциональное лечение.

Для лечения кашля подходят следующие лекарства.

Hepar sulphuris. Кашель от холодного ветра. Сухой, сиплый кашель, крупозный, лающий, различим шум мокроты, которую ребенок не может откашлять. Афония, легкая спастическая одышка; от кашля пациент просыпается, в приступе страха хватается руками за горло; лицо красное, глаза вытаращены; обильный пот,

частый пульс; сильная жажда. Сухой спастический кашель из-за щекотания в гортани в течение всей ночи; мокрота отделяется только утром. Хронический кашель с гнойной мокротой, ночью мокроты нет.

Хуже: от холода, перед полуночью или ближе к утру, после еды. Лучше: в тепле.

На последних стадиях пленочного крупа Hepar нужно давать с большой осторожностью, поскольку при передозировке кашель становится сухим и упорным.

Arsenicum album. Сухой, непрекращающийся, изматывающий кашель с саднящим ощущением и жжением в горле и груди. С постоянным раздражением в гортани. Кашель с пенистой мокротой и свистящим дыханием. При ходьбе на открытом воздухе ощущение удушья и дыхание, сопровождающееся сильным беспокойством.

Мокрота — скудная, соленая, водянистая, пенистая, часто имеются прожилки крови (первая стадия болезни). Гнойная, белесоватая, желтоватая или желтая, густая, трудно отделяемая (вторая стадия).

Хуже: при вдыхании холодного воздуха, пыли или дыма; при перемещении с улицы в теплое помещение; от напряжения, в положении лежа (когда начинается кашель, больной должен сразу же сесть), в полночь, от сильных эмоций (они вызывают приступы кашля), после сильного беспокойства, еды, разговора.

Лучше: от тепла; если садится, как только кашель начинается.

Antimonium tartaricum. Сухой кашель всю ночь и весь день; по вторяется с небольшими перерывами, вызван раздражением в гортани, гортань болезненна и воспалена. Тошнота, отрыжка или даже рвота жидкой слизью. Сильный кашель вызывает рвоту.

Ощущение, что в груди скопилось много мокроты, но ничего не откашливается или откашливается очень мало. Приступ может развиться от приема пищи. Больной в сильной тревоге вскакивает и хватается за горло или цепляется за окружающих (Allium cepa, Sambucus). Кашель с удушьем и испариной на лбу. Изматывающий кашель с одышкой и шумом в груди; когда кашляет, плачет; удушающий кашель в 3 часа утра.

Хуже: лежа, ночью, когда согреется в постели; после еды, после кислой пищи, после того, как рассердится, или когда плачет. Лучше: в положении сидя, когда носят на руках, после откашливания мокроты.

Ipecacuanha. Сухой спастический кашель; продолжительные, особенно ночью, приступы кашля, которые сопровождаются болезненной пульсацией в голове и желудке и заканчиваются тошнотой и рвотой. От раздражения в области между гортанью и нижними бронхами; коклюшный кашель, носовое кровотечение, рвота, остановка дыхания; больной бледнеет или синеет и становится неподвижным.

Неукротимый, удушающий кашель, который препятствует дыханию, с громкими хрипами в грудной клетке; приступ заканчивается тем, что ребенка рвет слизью. Хуже: на открытом воздухе, утром, вечером, ночью, от малейшего усилия.

Лучше: в положении сидя и после отхождения мокроты; на открытом воздухе дышать легче, но кашель усиливается.

Spongia tosta. Хриплый, лающий, крупозный кашель, склонность к спазму гортани; кашель из-за жжения и щекотания в гортани; хуже становится при отхаркивании и прочищении горла. Сухой грубый кашель, как будто пилят сосновую доску. Сухой, отрывистый, раздражающий кашель. Гулкий, лающий, сухой кашель.

Мокрота — скудная, соленая, густая, желтая, отходит с трудом. Хуже: вечером, после первого сна, в положении лежа, перед полуночью, когда в комнате слишком жарко, в сырую погоду, от холодного питья, табачного дыма, разговора, при чтении.

Лучше: во время еды, от теплого питья, в положении сидя, при наклоне туловища вперед.

Rumex. Сухой, сильный, продолжительный, изматывающий кашель вследствие раздражения и болезненности за грудиной

(верхняя часть), возникающий при каждом глубоком вдохе. С непроизвольным отхождением мочи, с ощущением, будто в горле щекочет перо, с внезапным изменением голоса. Ощущение царапанья в горле.

Мокрота — очень скудная, липкая, отходит с трудом.

Хуже: в 2 часа ночи, вечером с 7 до 11 часов, при изменении температуры, при вдыхании холодного воздуха.

Лучше: при укрывании головы, при спокойном дыхании.

Sambucus nigra. Крупозный кашель: ребенок просыпается от хриплого, удушающего кашля, хватаясь руками за горло; лицо становится пунцовым; хуже становится после полуночи и при низком положении головы.

Постоянный неукротимый кашель, с обильной соленой мокротой, истощением, слабостью (или хронический кашель и обильная мокрота с отвратительным сладковатым вкусом).

Грубый, гулкий, глубокий, крупозный кашель. С затрудненным выдохом и легким вдохом; лицо синее, кашель отрывистый, затрудненный.

Мокрота — только в течение дня. Вязкая, густая, липкая, желтая, соленая или сладкая, с отвратительным вкусом.

Хуже: после сна, с 9 часов вечера до 2 часов ночи, или с полуночи до 4 часов утра, или в 3 часа ночи, от холодного сухого воздуха, при низком положении головы.

Лучше: когда немного двигается (лучше, чем когда находится в абсолютном покое); от тепла.

Spongia, Rumex, Chamomilla, Ignatia являются хорошими средствами от привычного кашля.